§ 1Jeg, , ved mine fulde fem og af egen fri vilje, giver hermed denne fremtidsfuldmagt efter lov om fremtidsfuldmagter. Den træder først i kraft, når Familieretshuset sætter den i kraft, fordi jeg på et senere tidspunkt som følge af sygdom, svækket mental funktion eller helbred el.lign. ikke længere har evne til at varetage mine forhold inden for de områder, som fuldmagten omfatter, jf. fremtidsfuldmagtslovens §§ 1 og 7.
§ 2ØKONOMISKE FORHOLD — Jeg udpeger til at varetage alle mine økonomiske forhold og min formue, herunder bank, ejendom, pension og skat — de nævnte områder er eksempler, ikke en begrænsning. Fuldmagten giver fremtidsfuldmægtigen ret til at handle og træffe beslutninger på mine vegne i disse forhold. Det omfatter bl.a. at indgå aftaler af enhver art, gennemføre bankforretninger, sælge, pantsætte og belåne fast ejendom og ansøge om offentlige ydelser.
§ 3PERSONLIGE FORHOLD — Jeg udpeger til at varetage alle mine personlige forhold, herunder pleje, bolig og helbred — de nævnte områder er eksempler, ikke en begrænsning. Fuldmagten giver fremtidsfuldmægtigen ret til at handle og træffe beslutninger på mine vegne i disse forhold. Det omfatter bl.a. at ansøge om hjælp, klage over afgørelser, få aktindsigt i oplysninger om mig og mit helbred og give informeret samtykke til behandling på mine vegne, jf. sundhedslovens § 18, stk. 1. Hver af de to fremtidsfuldmægtige handler alene inden for sit eget område.
§ 4PLIGTER, GAVER OG PÅRØRENDE — Fremtidsfuldmægtigene skal følge denne fremtidsfuldmagts anvisninger, varetage mine interesser, så vidt muligt inddrage mig og min ægtefælle eller samlever, før fuldmagten bruges i vigtigere forhold, og opbevare dokumentation for de dispositioner, der foretages på mine vegne. Den, der har fremtidsfuldmagt i mine økonomiske forhold, skal holde mine midler adskilt fra sine egne, medmindre vedkommende er min ægtefælle eller samlever, jf. fremtidsfuldmagtslovens §§ 12 og 14.
Stk. 2. Den, der har fremtidsfuldmagt i mine økonomiske forhold, kan på mine vegne give sædvanlige gaver, hvis værdi ikke står i misforhold til mine kår, men ikke andre gaver, jf. fremtidsfuldmagtslovens § 15.
Stk. 3. Som mine nærmeste pårørende regnes min samlevende ægtefælle, registrerede partner eller samlever og mine myndige børn og adoptivbørn; har jeg ingen af dem, mine forældre og søskende, og ellers de personer, jeg har en tæt tilknytning til.